Masa ciała

Wzrost


Data wypełnienia formularza

Pomiary

Pomiary antropometryczne:

Obwód pasa na wysokości pępka [cm] *

Obwód bioder [cm] **

Czy wykonywał/a Pan/i analizę składu ciała w ostatnim czasie?
Jeśli tak, to proszę podać procent tkanki tłuszczowej.

Styl życia

Z jakim problemem dietetycznym Pan/i do mnie przychodzi?

Ile posiłków spożywa Pan/i dziennie?

Czy posiłki przygotowuje Pan/i samodzielnie?
taknie

Proszę wymienić, które posiłki są spożywane poza domem - w restauracji, stołówce itp., a które w domu

Czy gotuje Pan/i dla siebie czy całej rodziny?
taknie

Proszę określić w przybliżeniu ile jest Pan/i w stanie poświęcić na przygotowanie posiłku, szczególnie obiadu.

O której godzinie spożywa Pan/i pierwszy, a o której ostatni posiłek?

O jakiej porze dnia czuje się Pan/i najbardziej głodny/a?

Proszę zakreślić aktywność fizyczną związaną z pracą zawodową:
praca wykonywana w trybie siedzącym przez 8 h,praca wymagająca niewielkiego wysiłku fizycznego,praca wymagająca umiarkowanego obciążenia fizycznego

Proszę zaznaczyć czynności życia codziennego, które Pan/i wykonuje:
dojazd do pracy i z powrotem autobusem/samochodem,idę do pracy piechotą,mieszany,żadne z wymienionych

spacery (proszę napisać jak często, jaka odległość i czy są intensywne)

sport (proszę napisać jaki, jak często wykonywany i ile poświęca Pan/i czasu na niego)

Czy stosowała Pan/i kiedykolwiek jakąś dietę/y?
taknie

Proszę napisać na czym one polegały i jak się Pan/i po nich czuła.

Jakie produkty oraz potrawy są Pan/i ulubionymi? Bez jakiego produktu bądź potrawy nie wyobraża sobie Pan/i dnia?

Jakich produktów oraz potraw Pan/i nie lubi?

Część związana z kwestiami zdrowotnymi

Proszę wymienić przyjmowane leki i ich dawki (jest to istotne, gdyż niektóre leki mogą wchodzić w interakcje z żywnością).

Proszę wymienić przyjmowane suplementy.

Czy te suplementy zostały zlecone przez lekarza?
taknie

Czy choruje Pan/i na choroby przewlekłe? Proszę je wymienić.

Czy ostatnio został/a Pan/Pani poddana zabiegowi chirurgicznemu bądź operacji?
taknie

Czy cierpi Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze?
taknie

Czy ma Pan/Pani podwyższone stężenie we krwi:

cholesterolu LDL
taknie

trójglicerydów
taknie

Czy ma Pan/Pani obniżone stężenie cholesterolu HDL we krwi?
taknie

Czy cierpi Pan/Pani na choroby tarczycy?
nadczynność,niedoczynność,Graves-Basedow,Hashimoto,żadne z powyzszych

Czy cierpi Pan/Pani na choroby autoimmunologiczne?
Addisona,Addisona-Biermera,miastenię,bielactwo,łuszczycę,łysienie plackowate,stwardnienie rozsiane,pierwotna marskość żółciowa wątroby,wrzodziejące zapalenie jelita grubego,chorobę Leśniowskiego-Crohna,zespół Sjögrena,twardzinę układową,reumatoidalne zapalenie stawów)

Czy zdiagnozowano u Pana/Pani anemię z niedoboru żelaza?
taknie

Czy cierpi Pani na zespół policystycznych jajników?
taknienie dotyczy

Czy cierpi Pani na endometriozę?
taknienie dotyczy

Czy zdiagnozowano u Pani osteoporozę?
taknie

Czy pojawiają się dolegliwości związane z menopauzą?

Czy są produkty po których odczuwa Pan/i dolegliwości żołądkowo-jelitowe?
przewlekłe i nawracające biegunki,przewlekłe zaparcia, przewlekły ból brzucha,kurczowe bóle brzucha,wzdęcia,wymioty,nudnościżadne z wymienionych

Jeśli występują wzdęcia proszę napisać po jakich produktach?

Czy cierpiał/a Pan/Pani na wrzody żołądka lub stany zapalne jelit?
taknie

Czy zdiagnozowano u Pana/i nietolerancje (laktozy, fruktozy) i/lub alergie pokarmowe?
taknie

Czy cierpi Pan/Pani na którąś z wymienionych chorób:
zespół jelita drażliwegoprzerost mikroflory jelit (SIBO)uchyłkowatość jelitżadne z wymienionych

Czy zaobserwował/a Pan/Pani u siebie:
niezamierzoną utratę masy ciała,brak apetytu,przewlekłe zmęczenie,nawracające aftowe zapalenie jamy ustnejżadne z wymienionych

Czy cierpi Pan/Pani na którąś z wymienionych chorób:
choroba Duhringa (opryszczkowate zapalenie skóry),ma Pan/Pani nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych wątroby,żadne z wymienionych,

Czy Pana/Pani rodzice lub rodzeństwo cierpi na celiakię?
taknie

Czy Pan/Pani kiedykolwiek cierpiała na depresję?
taknie

Czy obserwuje Pan/Pani u siebie następujące objawy/reakcje organizmu:

nadmierną senność po spożyciu posiłku o większej objętości, zwłaszcza jeśli zawiera on węglowodany
taknie

częste uczucie głodu – co 2-3 h po spożytym posiłku?
taknie

trudności ze zrzuceniem zbędnych kilogramów pomimo stosowania diety oraz ćwiczeń fizycznych?
taknie

zmiany skórne o brunatnym przebarwieniu na karku, szyi, pod pachami i w zgięciach łokci oraz kolan?
taknie

przyrost masy ciała w obrębie brzucha pomimo stosowania zbilansowanej diety i nieprzejadania się?
taknie

czy tkanka tłuszczowa odkłada się w okolicy talii?
taknie

częsta i nasilona chęć sięgnięcia po słodycze lub słodkie przekąski?
taknie

ogólne ciągłe zmęczenie pomimo odpoczynku i/lub wyspania się?
taknie

Część dietetyczna

Ile płynów na dzień Pan/i wypija? (proszę wymienić w szklankach lub mililitrach)

Jakiego rodzaju są to płyny (proszę wybrać spośród wymienionych):

woda : mineralna, źródlana, smakowa, z kranu, żadne z wymienionych

soki: jednodniowe, z kartonu

warzywne, owocowe, warzywno-owocowe

herbata: czarna, zielona, czerwona, yerba mate, biała

torebkach, liściasta

kawa: parzona, rozpuszczalna, z ekspresu

napoje typu cola, fanta

Czy słodzi Pan/i napoje?

Jeśli tak to czym: cukier biały, cukier trzcinowy, ksylitol, stewia lub inne?

Czym smaruje Pan/i pieczywo?

Czy używa Pan/i przypraw typu vegeta, maggi, kostki rosołowe, gotowe mieszanki przypraw?

Czy jest Pan/i w stanie określić ile dziennie używa soli? Czy dosala Pan/i potrawy?

Dziękuję za wypełnienie formularza Pani/Pana odpowiedzi pomogą mi przeanalizować profil dietetyczny.

*Pomiar obwodu talii: Należy stać w lekkim rozkroku, tak aby ciężar ciała był rozłożony równolegle na obu stopach. Mierzymy w poło¬wie odległości między najwyższym punktem grzebienia kości biodrowej a najniższą częścią łuku żebrowego, w linii pachowej środkowej.
** Pomiar obwodu bioder: Należy stać w lekkim rozkroku, tak aby ciężar ciała był rozłożony równolegle na obu stopach. Pomiar wykonujemy przez najszerszą wypukłość mięśni pośladkowych, taśmę przeprowadzając równolegle do podstawy, tak by ściśle przylegała do ciała.

Leave a reply